Üyelik Formu

1. Ad
2. Soyad
3. Email
4. Telefon Numarası
5. Branş Branş Seçiniz Acil Tıp Aile Hekimliği Dermatoloji Eczane Endokrinoloji Enfeksiyon FTR Gastroenteroloji Genetik İç Hastalıkları Kardiyoloji KBB Nefroloji Nöroloji Onkoloji Ortopedi Pediatri Romatoloji Diğer
6. Şehir Şehir Seçiniz Adana Adıyaman Afyon Ağrı Aksaray Amasya Ankara Antalya Ardahan Artvin Aydın Balıkesir Bartın Batman Bayburt Bilecik Bingöl Bitlis Bolu Burdur Bursa Çanakkale Çankırı Çorum Denizli Diyarbakır Düzce Edirne Elazığ Erzincan Erzurum Eskişehir Gaziantep Giresun Gümüşhane Hakkari Hatay Iğdır Isparta İstanbul İzmir Kahramanmaraş Karabük Karaman Kars Kastamonu Kayseri Kırıkkale Kırklareli Kırşehir Kilis Kocaeli Konya Kütahya Malatya Manisa Mardin Mersin Muğla Muş Nevşehir Niğde Ordu Osmaniye Rize Sakarya Samsun Siirt Sinop Sivas Şanlıurfa Şırnak Tekirdağ Tokat Trabzon Tunceli Uşak Van Yalova Yozgat Zonguldak
7. Çalıştığınız kurum
8. Şifre
9. Şifre (Tekrar)
10. Şifre 8 veya daha fazla karakterden oluşmalı, içerisinde büyük harf, küçük harf ve rakam bulunmalıdır.
11. Gizlilik Politikası ve Üyelik Sözleşmesi çerçevesinde Menarini Türkiye ve/veya iştiraklerinin, ürün ve hizmetlerine ilişkin yapılacak tanıtım, pazarlama ve bilgilendirme faaliyetleri kapsamında Arama, SMS ve E-Mail kanallları aracılığıyla tarafıma ticari elektronik ileti ve diğer iletilerin gönderilmesine onay veriyorum.
    
    6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu aydınlatma metnine buradan ulaşabilirsiniz.
    
12.